Полезная информация

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

     Паховая грыжа – одно из наиболее частых хирургических заболеваний детского возраста, обусловленное нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, требующее планового, а при ущемлении экстренного хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92-95% всех видов грыж у детей.          

     Частота врожденной косой паховой грыжи у доношенных новорожденных составляет 3,5-5%, у недоношенных возрастает до 9-11%, а в группе глубоконедоношенных детей, рожденных с массой 500-700 гр., этот показатель возрастает до 60%. Мальчики страдают в 5-10 раз чаще, чем девочки, что напрямую связано с процессом опускания яичек. Высокая частота паховых грыж у недоношенных детей в сочетании с частыми ущемлениями, заставляет педиатров и детских хирургов рекомендовать хирургическое лечение грыжи сразу при постановки этого диагноза.

        Установлено, что при некоторых заболеваниях увеличивается частота паховых грыж и риск послеоперационного рецидива грыжи. Так, например, при кистофиброзе паховые грыжи встречаются в 8 раз чаще, чем в общей популяции. У детей с нарушением развития соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса) и мукополисахаридозом (синдром Гунтера-Гурлера) риск развития паховых грыж также более высок. Частота послеоперационных рецидивов в этой группе превышает 50%. Более высокая частота грыж отмечается у детей с врожденным вывихом бедра, у пациентов, получающих хронический перитонеальный диализ, у больных, которым производилось вентрикулоперитонеальное шунтирование.

       В последнее время методы эндоскопической хирургии становятся все более популярными в детской герниологии, поскольку позволяют дистанцировать хирургическое вмешательство от элементов семенного канатика и половой железы, чрезвычайно чувствительной к малейшей ишемии как во время операции, так и в послеоперационном периоде за счет отека тканей пахового канала.

       Многочисленные исследования отечественных и зарубежных андрологов   указывают на перенесенное в детстве оперативное вмешательство по поводу паховой грыжи или водянки оболочек яичка, как на возможную причину бесплодия в 45-50 % наблюдений.   

       Лапароскопическая техника позволяет выйти на шейку грыжевого мешка с внутренней абдоминальной стороны, не прибегая к мобилизации элементов семенного канатика, что является, на наш взгляд, основным, но не единственным преимуществом эндовидеохирургии в детской герниологии.

          Паховые грыжи у детей, в отличие от взрослых, как правило, косые и являются врожденными, связанными с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, которое наступает вследствие задержки внутриутробного развития и повреждения соединительной ткани плода при воздействии различных тератогенных (физических, химических, инфекционных) и гормональных факторов.

      Клинические проявления зависят от варианта нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины. Это может быть канатиковая грыжа при частичной облитерации влагалищного отростка и яичковая при полном его незаращении.

      Незаращение влагалищного отростка может приводить к формированию водянки оболочек яичка.

    Таким образом, паховая грыжа у детей и взрослых при сходных клинических проявлениях имеет различное происхождение. Поэтому методы лечения этой патологии у взрослых и у детей значительно различаются.

    Лапароскопическую герниопластику или ушивание влагалищного отростка брюшины у детей можно проводить при любых паховых и пахово-мошоночных грыжах, а также сообщающихся водянках оболочек яичка. Изолированные формы водянок или кисты семенного канатика подлежат традиционной операции.

     Плановая операция проводится детям в любом возрасте, в том числе, и у новорожденных после установления диагноза. Операция по поводу сообщающейся водянки оболочек яичка выполняется мальчикам с двух лет, поскольку до двух лет возможна самостоятельная облитерация вагинального отростка брюшины.        

      Ущемленная паховая грыжа является абсолютным противопоказанием к лапароскопической герниопластике. Но, возможно применение эндовидеохирургической методики для оценки состояния органов брюшной полости, если произошло разущемление грыжи при вводном наркозе или в начале операции.

       Относительным противопоказанием для лапароскопической герниопластики является наличие в анамнезе перенесенных операций на брюшной полости, предполагающих обширный спаечный процесс, который может осложнять проведение операции на паховых ямках и повышать риск вмешательства при наложении пневмоперитонеума.

      Операция малоинвазивная и проводится у детей через два или три 3-х или 5-ти мм троакара, которые устанавливаются в классических точках.

Эндовидеохирургическая методика лечения паховых грыж у детей любого возраста имеет весомые преимущества по сравнению с традиционными операциями.

Наряду с радикальностью лапароскопическая герниопластика позволяет избежать минимального травмирования элементов семенного канатика, что исключает даже кратковременное нарушение кровоснабжения яичка.

Лапароскопическая техника позволяет одновременно диагностировать и устранить паховую грыжу с противоположной стороны при отсутствии четких клинических проявлений последней. Лапароскопическая герниопластика предпочтительна с точки зрения косметичности и позволяет сократить период послеоперационной реабилитации больных за счет снижения операционной травмы.

 Несомненно, технически лапароскопическая операция более сложна, чем традиционная и требует от хирурга и операционной бригады специальной подготовки в видеохирургии, владении методами эндоскопического шва, но эффективность этой современной технологии в умелых руках не вызывает сомнений.

Д.м.н., профессор кафедры Детской хирургии СЗГМУ им. И.И.Мечникова М.В. Щебеньков